Ho Do Viêm Phổi Chuẩn Đoán Và Phương Pháp Điều Trị

Khái niệm và cơ chế sinh bệnh của ho do viêm phổi

Ho là một phản xạ sinh lý phức tạp, đóng vai trò bảo vệ quan trọng trong hệ thống hô hấp của con người. Phản xạ này giúp loại bỏ các dị vật, chất tiết, vi sinh vật hoặc các yếu tố kích thích khác ra khỏi đường thở, duy trì sự thông thoáng của phổi và bảo vệ nhu mô phổi khỏi các tác nhân gây hại. Trong bối cảnh viêm phổi, ho không chỉ là một triệu chứng lâm sàng nổi bật mà còn mang ý nghĩa sinh lý và bệnh lý sâu sắc, phản ánh các quá trình viêm và tổn thương đang diễn ra trong nhu mô phổi.

Ho do viêm phổi là một phản xạ giúp loại bỏ dị vật hoặc khuẩn ra ngoài.

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp hoặc mạn tính của nhu mô phổi, bao gồm các phế nang, mô kẽ và đôi khi cả tiểu phế quản tận. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi sinh vật như vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae...), virus (Influenza, RSV, Adenovirus...), nấm (Aspergillus, Candida...) hoặc ký sinh trùng. Khi các tác nhân này xâm nhập vào phổi, chúng vượt qua hàng rào bảo vệ tự nhiên của đường hô hấp như lông chuyển, chất nhầy và đại thực bào phế nang, gây ra phản ứng viêm mạnh mẽ tại chỗ.

Quá trình viêm trong viêm phổi diễn ra theo các giai đoạn, với sự tham gia của nhiều loại tế bào miễn dịch như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, lympho bào và các chất trung gian hóa học như cytokine, chemokine, prostaglandin. Sự hoạt hóa của các tế bào này dẫn đến:

• Tăng tính thấm thành mạch tại vùng viêm, khiến huyết tương, protein và bạch cầu thoát ra khỏi lòng mạch vào mô kẽ và phế nang.
• Hình thành dịch tiết, mủ hoặc các sản phẩm hoại tử tế bào trong lòng phế nang, làm giảm khả năng trao đổi khí và gây tắc nghẽn đường thở nhỏ.
• Kích thích các thụ thể ho (cough receptors) nằm rải rác ở niêm mạc đường hô hấp dưới, đặc biệt là ở phế quản, tiểu phế quản và phế nang.

Các thụ thể ho này thuộc nhiều loại khác nhau, bao gồm thụ thể cơ học (mechanoreceptors) và thụ thể hóa học (chemoreceptors). Khi bị kích thích bởi dịch tiết, mủ, các sản phẩm viêm hoặc chính tác nhân gây bệnh, các thụ thể này sẽ phát sinh xung động thần kinh, truyền qua dây thần kinh phế vị (vagus) đến trung tâm ho ở hành não (medulla oblongata).

Trung tâm ho ở hành não đóng vai trò điều phối phản xạ ho. Khi nhận được tín hiệu kích thích đủ mạnh, trung tâm này sẽ phát lệnh qua các dây thần kinh vận động đến các cơ hô hấp như cơ hoành, cơ liên sườn, cơ bụng và các cơ thanh quản. Quá trình ho diễn ra qua ba giai đoạn:

• Giai đoạn hít vào: Hít sâu để tăng thể tích khí trong phổi.
• Giai đoạn nén: Đóng thanh môn, các cơ hô hấp co mạnh làm tăng áp lực trong lồng ngực.
• Giai đoạn tống xuất: Mở thanh môn đột ngột, không khí cùng với các chất tiết, dị vật hoặc vi sinh vật bị đẩy mạnh ra ngoài.

Trong viêm phổi, phản xạ ho có thể biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau tùy theo mức độ tổn thương, vị trí viêm và loại tác nhân gây bệnh:

• Ho khan: Thường gặp ở giai đoạn đầu khi chưa có nhiều dịch tiết, hoặc trong viêm phổi do virus.
• Ho có đờm: Xuất hiện khi quá trình viêm làm tăng tiết dịch, hình thành mủ hoặc đờm đặc trong phế nang và phế quản nhỏ. Đờm có thể màu trắng, vàng, xanh hoặc lẫn máu tùy theo tác nhân và mức độ viêm.
• Ho dai dẳng, kéo dài: Gặp trong các trường hợp viêm phổi mạn tính, viêm phổi không điển hình hoặc khi có tổn thương mô kẽ lan tỏa.

Cơ chế sinh bệnh của ho trong viêm phổi còn liên quan đến các yếu tố sau:

• Sự phá hủy cấu trúc phế nang và mô kẽ: Làm lộ ra các thụ thể ho, tăng nhạy cảm với các kích thích cơ học và hóa học.
• Thay đổi thành phần dịch tiết: Dịch tiết trong viêm phổi thường giàu protein, enzym, tế bào viêm và các sản phẩm hoại tử, có khả năng kích thích mạnh các thụ thể ho.
• Ảnh hưởng của các chất trung gian hóa học: Prostaglandin, bradykinin, histamin và các cytokine không chỉ làm tăng tính thấm thành mạch mà còn trực tiếp kích thích hoặc làm tăng nhạy cảm các thụ thể ho.
• Rối loạn vận động lông chuyển: Viêm làm tổn thương các tế bào lông chuyển, giảm khả năng làm sạch tự nhiên của đường thở, khiến các chất tiết và tác nhân gây bệnh tích tụ, tăng kích thích phản xạ ho.
• Ảnh hưởng của thuốc và các yếu tố ngoại lai: Một số thuốc (như ức chế men chuyển ACE) hoặc hóa chất có thể làm tăng nhạy cảm trung tâm ho, khiến triệu chứng ho trong viêm phổi trở nên trầm trọng hơn.

Ho trong viêm phổi không chỉ là biểu hiện của quá trình viêm mà còn là cơ chế tự bảo vệ, giúp tống xuất các chất tiết, mủ, vi sinh vật và các sản phẩm viêm ra khỏi phổi, hạn chế sự lan rộng của tổn thương và hỗ trợ quá trình hồi phục. Tuy nhiên, nếu ho kéo dài, dữ dội hoặc không kiểm soát được, nó có thể gây ra các biến chứng như mệt mỏi, mất ngủ, đau ngực, thậm chí là tổn thương niêm mạc đường hô hấp hoặc xuất huyết phế nang.

Yếu tố ảnh hưởng đến mức độ và đặc điểm ho trong viêm phổi:

• Tuổi tác: Trẻ nhỏ và người già thường có phản xạ ho yếu hơn, dễ bị ứ đọng dịch tiết, tăng nguy cơ biến chứng.
• Tình trạng miễn dịch: Người suy giảm hệ miễn dịch có thể có biểu hiện ho không điển hình hoặc nhẹ, dù tổn thương phổi nặng.
• Loại tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn sinh mủ thường gây ho có đờm đặc, trong khi virus hoặc vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma, Chlamydia) thường gây ho khan, dai dẳng.
• Vị trí tổn thương: Viêm phổi thùy dưới thường gây ho nhiều hơn do gần các thụ thể ho ở phế quản lớn.
• Bệnh lý phối hợp: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản hoặc suy tim làm thay đổi đặc điểm ho và tăng nguy cơ biến chứng.

Vai trò của ho trong chẩn đoán và theo dõi viêm phổi: Ho là một trong những triệu chứng đầu tiên và phổ biến nhất của viêm phổi, có giá trị định hướng chẩn đoán cao khi kết hợp với các triệu chứng khác như sốt, khó thở, đau ngực, thay đổi tính chất đờm. Theo dõi đặc điểm ho (tần suất, tính chất, thời gian xuất hiện) giúp đánh giá tiến triển bệnh, hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các biến chứng.

Ho do viêm phổi là kết quả của sự phối hợp phức tạp giữa các yếu tố vi sinh vật, phản ứng viêm, tổn thương mô phổi và đáp ứng thần kinh trung ương. Hiểu rõ cơ chế sinh bệnh của ho trong viêm phổi giúp định hướng điều trị hợp lý, kiểm soát triệu chứng và phòng ngừa biến chứng hiệu quả.

Đặc điểm lâm sàng của ho do viêm phổi

Ho là một trong những triệu chứng nổi bật và có giá trị chẩn đoán quan trọng trong viêm phổi. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của ho do viêm phổi rất đa dạng, phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng), mức độ lan rộng của tổn thương phổi, vị trí tổn thương (thùy, phân thùy, phế nang, mô kẽ), cũng như cơ địa bệnh nhân (trẻ nhỏ, người già, người suy giảm miễn dịch).

Ho do viêm phổi rất đa dạng, phụ thuộc nhiều vào tác nhân gây bệnh

• Khởi phát và tiến triển: Ho do viêm phổi thường xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần trong vòng 24-72 giờ đầu. Ở một số trường hợp, đặc biệt là viêm phổi cộng đồng do phế cầu, ho có thể khởi phát rất nhanh, đi kèm sốt cao, rét run.
• Tính chất ho:
  • Ho khan: Giai đoạn đầu của viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), ho thường khan, không có đờm hoặc rất ít đờm.
  • Ho có đờm: Khi tổn thương phế nang lan rộng, đặc biệt trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình (phế cầu, tụ cầu), ho chuyển sang ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc nâu. Đờm có thể lẫn máu khi tổn thương mao mạch phế nang, gặp trong viêm phổi nặng hoặc do tụ cầu vàng.
  • Ho ra máu: Hiếm gặp, nhưng nếu xuất hiện cần nghĩ đến tổn thương mạch máu phổi, viêm phổi hoại tử, hoặc phối hợp với các bệnh lý khác như lao phổi.
• Thời điểm xuất hiện và mức độ: Ho thường tăng lên về đêm hoặc khi thay đổi tư thế, do dịch tiết ứ đọng trong phế nang và đường thở. Ở những bệnh nhân nằm lâu, ho có thể xuất hiện khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi hoặc khi vận động.
• Đáp ứng với điều trị: Ho do viêm phổi thường không đáp ứng với các thuốc giảm ho thông thường, đặc biệt khi chưa kiểm soát được nhiễm trùng nguyên phát.
• Biểu hiện ở các nhóm đối tượng đặc biệt:
  • Trẻ nhỏ: Ho có thể không điển hình, đôi khi chỉ biểu hiện bằng thở nhanh, rút lõm lồng ngực, bỏ bú, quấy khóc hoặc tím tái. Một số trẻ chỉ có biểu hiện toàn thân như sốt, li bì, co giật.
  • Người cao tuổi: Ho có thể nhẹ, thậm chí vắng mặt, thay vào đó là khó thở, lơ mơ, suy nhược hoặc mất ý thức. Điều này làm tăng nguy cơ chẩn đoán muộn và biến chứng nặng.
  • Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Ho có thể rất nhẹ hoặc không có, triệu chứng toàn thân mờ nhạt, dễ bỏ sót chẩn đoán.
• Triệu chứng đi kèm: Ho do viêm phổi thường phối hợp với các dấu hiệu khác như:
  • Sốt cao, rét run (đặc biệt trong viêm phổi do vi khuẩn)
  • Khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
  • Đau ngực kiểu màng phổi, tăng lên khi ho hoặc hít sâu
  • Mệt mỏi, chán ăn, đau cơ, đau đầu (thường gặp trong viêm phổi do virus)
• Khám thực thể: Khi thăm khám phổi, có thể phát hiện các dấu hiệu đặc trưng như:
  • Ran ẩm, ran nổ: Nghe rõ ở vùng phổi tổn thương, đặc biệt trong viêm phổi thùy
  • Âm phế bào giảm, gõ đục: Gặp trong viêm phổi tiến triển, có đông đặc phổi

Các đặc điểm trên giúp định hướng chẩn đoán sớm và đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Phân biệt ho do viêm phổi với các nguyên nhân khác

Phân biệt ho do viêm phổi với các nguyên nhân khác là bước quan trọng nhằm tránh bỏ sót hoặc nhầm lẫn trong chẩn đoán, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh lý hô hấp có triệu chứng lâm sàng chồng lấn. Dưới đây là một số điểm khác biệt cơ bản giữa ho do viêm phổi và các nguyên nhân thường gặp khác:

• Ho do viêm phổi:
  • Khởi phát cấp tính hoặc bán cấp, thường đi kèm sốt cao, rét run, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, mệt mỏi.
  • Ho có thể khan hoặc có đờm, đờm đặc, màu vàng/xanh, đôi khi lẫn máu.
  • Khám phổi có thể nghe thấy ran ẩm, ran nổ, âm phế bào giảm, gõ đục.
  • Thường không đáp ứng với thuốc giảm ho thông thường.
• Ho do viêm phế quản cấp:
  • Thường xuất hiện sau nhiễm virus đường hô hấp trên (cảm lạnh, cúm).
  • Ho kéo dài, lúc đầu khan, sau có thể có đờm nhầy trong hoặc vàng nhạt.
  • Ít khi sốt cao, khó thở không rõ rệt, đau ngực không điển hình.
  • Khám phổi có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ít khi có ran ẩm.
• Ho do hen phế quản:
  • Ho từng cơn, thường xuất hiện về đêm hoặc sáng sớm, kèm theo khò khè, khó thở thì thở ra.
  • Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản (salbutamol, ipratropium).
  • Không có sốt hoặc chỉ sốt nhẹ nếu bội nhiễm.
  • Khám phổi nghe thấy ran rít, ran ngáy lan tỏa hai phổi.
• Ho do lao phổi:
  • Ho kéo dài trên 2 tuần, thường có đờm lẫn máu, sụt cân, ra mồ hôi đêm.
  • Triệu chứng toàn thân tiến triển âm thầm, không rầm rộ như viêm phổi cấp.
  • Đau ngực, khó thở có thể xuất hiện ở giai đoạn muộn.
  • Khám phổi có thể nghe thấy ran nổ, ran ẩm khu trú, đôi khi không có triệu chứng thực thể rõ ràng.
• Ho do ung thư phổi:
  • Ho kéo dài, dai dẳng, không đáp ứng với điều trị thông thường.
  • Thường gặp ở người lớn tuổi, có tiền sử hút thuốc lá.
  • Kèm theo đau ngực, khàn tiếng, sụt cân không rõ nguyên nhân, đôi khi ho ra máu.
  • Khám phổi có thể phát hiện hội chứng tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi.

Bảng so sánh đặc điểm ho trong một số bệnh lý hô hấp

Việc khai thác kỹ tiền sử, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm ho và các dấu hiệu đi kèm, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng (X-quang phổi, CT scan, xét nghiệm đờm, test lao, marker ung thư) sẽ giúp xác định chính xác nguyên nhân gây ho, từ đó có hướng xử trí phù hợp và hiệu quả.

Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ ho trong viêm phổi

Mức độ ho ở bệnh nhân viêm phổi là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố sinh học và lâm sàng. Hiểu rõ các yếu tố này giúp định hướng điều trị và tiên lượng bệnh hiệu quả hơn.

• Loại tác nhân gây bệnh:
  • Vi khuẩn điển hình như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae thường gây phản ứng viêm mạnh tại nhu mô phổi, dẫn đến ho dữ dội, đờm đặc, sốt cao. Đáp ứng viêm mạnh làm tăng tiết dịch và kích thích các thụ thể ho ở phổi.
  • Vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae thường gây ho khan kéo dài, ít sốt, triệu chứng toàn thân nhẹ. Cơ chế là do các tác nhân này chủ yếu gây tổn thương ở mô kẽ, ít tiết dịch, kích thích các thụ thể ho ở đường dẫn khí nhỏ.
  • Virus (cúm, SARS-CoV-2, RSV, adenovirus...) thường gây ho khan, đau rát họng, kèm theo các triệu chứng toàn thân như sốt, đau mỏi cơ, đau đầu. Virus gây tổn thương biểu mô đường thở, kích thích các thụ thể cảm giác, đồng thời làm tăng tính nhạy cảm của phản xạ ho.
  • Nấm và ký sinh trùng (hiếm gặp hơn) có thể gây ho kéo dài, dai dẳng, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Vị trí và phạm vi tổn thương phổi:
• Viêm phổi thùy (tổn thương tập trung ở một thùy phổi) thường gây ho nhiều do phản ứng viêm mạnh, tiết dịch nhiều, kích thích các thụ thể ho ở phế quản lớn.
• Viêm phổi kẽ (tổn thương lan tỏa ở mô kẽ phổi) thường gây ho khan, dai dẳng, ít đờm, do tổn thương chủ yếu ở mô kẽ, ít tiết dịch.
• Viêm phổi lan tỏa hai bên hoặc tổn thương diện rộng làm tăng nguy cơ ho kéo dài, khó kiểm soát và tăng nguy cơ suy hô hấp.

• Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân:
  • Người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài, sau ghép tạng...) có thể giảm phản xạ ho, dẫn đến ứ đọng dịch tiết, tăng nguy cơ bội nhiễm và biến chứng nặng.
  • Người già, trẻ nhỏ thường có phản xạ ho yếu hoặc không điển hình do hệ thần kinh chưa hoàn thiện hoặc đã suy giảm, làm tăng nguy cơ ứ đọng đờm, tắc nghẽn đường thở.
• Bệnh lý nền và yếu tố cơ địa:
• Bệnh phổi mạn tính (COPD, hen phế quản, giãn phế quản...) làm tăng mức độ ho do đường thở đã bị tổn thương sẵn, tăng tiết dịch, tăng nhạy cảm với các kích thích.

Hen phế quản, giãn phế quản làm tăng mức độ ho

• Bệnh thần kinh cơ (liệt, nhược cơ, Parkinson...) làm giảm hiệu quả phản xạ ho, tăng nguy cơ ứ đọng dịch tiết, bội nhiễm.
• Hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường làm tăng kích thích đường thở, tăng mức độ ho và kéo dài thời gian hồi phục.
• Đặc điểm cá nhân và yếu tố di truyền:
  • Một số người có ngưỡng kích thích ho thấp do yếu tố di truyền hoặc cơ địa, dễ bị ho kéo dài dù tổn thương phổi không quá nặng.
  • Trạng thái tâm thần kinh (lo âu, stress) có thể làm tăng cảm giác khó chịu, tăng nhận thức về triệu chứng ho.

Ảnh hưởng của ho do viêm phổi đến sức khỏe người bệnh

Ho trong viêm phổi không chỉ là triệu chứng báo hiệu bệnh lý mà còn là yếu tố góp phần làm nặng thêm tình trạng sức khỏe tổng thể của người bệnh. Ảnh hưởng của ho kéo dài và ho mạnh có thể chia thành các nhóm sau:

• Ảnh hưởng đến sinh hoạt và chất lượng cuộc sống:
  • Ho liên tục gây mất ngủ, khó chịu, giảm khả năng tập trung, ảnh hưởng đến công việc, học tập và sinh hoạt hàng ngày.
  • Gián đoạn giao tiếp xã hội, gây mặc cảm, tự ti, lo lắng khi tiếp xúc với người khác, đặc biệt trong bối cảnh dịch bệnh.
• Biến chứng cơ học do ho mạnh, ho kéo dài:
  • Tăng áp lực lồng ngực khi ho mạnh có thể gây đau cơ, đau ngực, đau bụng.
  • Chảy máu cam, nôn ói do tăng áp lực tĩnh mạch vùng đầu cổ khi ho dữ dội.
  • Sa trực tràng ở trẻ nhỏ hoặc người già yếu do tăng áp lực ổ bụng kéo dài.
  • Thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn (hiếm gặp) ở người có yếu tố nguy cơ.
• Ảnh hưởng đến toàn thân:
  • Mệt mỏi, suy kiệt do mất ngủ, tiêu hao năng lượng khi ho kéo dài.
  • Mất nước, rối loạn điện giải do mất nước qua hơi thở, nôn ói, đặc biệt ở người già và trẻ nhỏ.
  • Giảm cảm giác thèm ăn, sụt cân do đau rát họng, khó chịu khi ăn uống.
• Nguy cơ ứ đọng đờm và biến chứng hô hấp:
  • Ho không hiệu quả ở bệnh nhân yếu cơ, liệt, bệnh thần kinh làm tăng nguy cơ ứ đọng dịch tiết, tắc nghẽn đường thở.
  • Bội nhiễm vi khuẩn do dịch tiết không được tống xuất, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
  • Suy hô hấp cấp nếu tắc nghẽn đường thở kéo dài, đặc biệt ở trẻ nhỏ, người già, người có bệnh nền nặng.
• Ảnh hưởng tâm lý:
  • Lo âu, trầm cảm do ho kéo dài, dai dẳng, ảnh hưởng đến chất lượng sống.
  • Mất tự tin, hạn chế giao tiếp do sợ lây nhiễm hoặc bị kỳ thị.

Việc đánh giá toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ ho và hậu quả của ho trong viêm phổi là rất quan trọng trong quá trình điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh.

Chẩn đoán và đánh giá ho do viêm phổi

Ho là một trong những triệu chứng chủ yếu của viêm phổi, phản ánh quá trình viêm nhiễm và tổn thương nhu mô phổi. Để chẩn đoán chính xác ho do viêm phổi, bác sĩ cần tiến hành đánh giá toàn diện, kết hợp giữa khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu. Việc xác định nguyên nhân, mức độ và biến chứng của viêm phổi có ý nghĩa quyết định trong lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng bệnh nhân.

Ho là một trong những triệu chứng chủ yếu của viêm phổi

Khai thác bệnh sử và đánh giá triệu chứng

• Thời gian khởi phát và tiến triển của ho: Ho do viêm phổi thường khởi phát cấp tính hoặc bán cấp, có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Cần phân biệt với ho mạn tính do các nguyên nhân khác như lao phổi, COPD, hen phế quản.
• Tính chất ho: Ho có thể là ho khan hoặc ho có đờm. Đờm thường có màu vàng, xanh hoặc mủ, đôi khi lẫn máu. Ho ra máu gợi ý tổn thương nhu mô phổi nặng hoặc biến chứng xuất huyết.
• Mức độ và tần suất ho: Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến sinh hoạt, giấc ngủ, khả năng lao động của bệnh nhân.
• Yếu tố làm nặng hoặc giảm ho: Ho tăng khi thay đổi tư thế, về đêm, khi gắng sức hoặc tiếp xúc với lạnh. Một số trường hợp ho giảm khi dùng thuốc giảm ho hoặc sau khi khạc đờm.
• Tiền sử bệnh lý hô hấp: Đặc biệt chú ý các bệnh nền như hen phế quản, COPD, giãn phế quản, tiền sử lao phổi, dị ứng, hút thuốc lá.
• Tiếp xúc với nguồn lây: Ghi nhận tiền sử tiếp xúc với người mắc viêm phổi, sống trong môi trường đông người, bệnh viện, nhà trẻ, hoặc tiếp xúc với động vật, chim cảnh.

Thăm khám lâm sàng

• Sốt: Hầu hết bệnh nhân viêm phổi có sốt cao, rét run, đặc biệt trong viêm phổi do vi khuẩn. Sốt kéo dài hoặc dao động có thể gợi ý biến chứng hoặc nhiễm trùng phối hợp.
• Khó thở: Đánh giá mức độ khó thở, thở nhanh, thở gắng sức, co kéo cơ hô hấp phụ. Khó thở tăng dần là dấu hiệu cảnh báo suy hô hấp tiến triển.
• Đau ngực: Đau kiểu màng phổi, tăng khi hít sâu hoặc ho, có thể lan lên vai hoặc ra sau lưng.
• Khám phổi: Nghe phổi phát hiện các dấu hiệu đặc trưng như ran ẩm, ran nổ, tiếng cọ màng phổi. Ran nổ thường gặp ở giai đoạn sớm, ran ẩm xuất hiện khi có dịch trong phế nang. Tiếng cọ màng phổi gợi ý viêm màng phổi khô hoặc biến chứng tràn dịch màng phổi.
• Dấu hiệu toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, môi tím, đầu chi lạnh, dấu hiệu nhiễm trùng nặng như lơ mơ, tụt huyết áp, sốc nhiễm trùng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

• X-quang phổi: Là xét nghiệm nền tảng giúp xác định vị trí, phạm vi tổn thương phổi (đám mờ, đông đặc, thâm nhiễm, xẹp phổi), phát hiện các biến chứng như tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, tràn khí màng phổi. X-quang còn giúp phân biệt viêm phổi với các bệnh lý khác như lao phổi, ung thư phổi, phù phổi.
• Công thức máu: Đánh giá tình trạng viêm thông qua số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong viêm phổi do vi khuẩn. Ngoài ra, có thể thấy tăng CRP, procalcitonin – các chỉ dấu viêm đặc hiệu hỗ trợ phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và virus.
• Cấy đờm, PCR: Cấy đờm giúp xác định chính xác tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, nấm, vi rút), đặc biệt quan trọng trong các trường hợp viêm phổi nặng, không đáp ứng điều trị ban đầu hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn kháng thuốc. Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) cho phép phát hiện nhanh các tác nhân khó nuôi cấy như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, virus cúm, RSV, SARS-CoV-2.
• Khí máu động mạch: Đánh giá mức độ suy hô hấp, xác định tình trạng giảm oxy máu, tăng CO₂ máu, toan kiềm chuyển hóa hoặc hô hấp. Chỉ định khí máu động mạch đặc biệt cần thiết ở bệnh nhân viêm phổi nặng, có biểu hiện suy hô hấp, thở máy hoặc có bệnh lý nền tim phổi.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm chuyên sâu

• Siêu âm phổi: Là phương pháp không xâm lấn, cho phép phát hiện các tổn thương nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, đặc biệt hữu ích ở trẻ em, phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân không chụp được X-quang. Siêu âm phổi còn giúp hướng dẫn chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết phổi khi cần thiết.
• CT scan ngực: Được chỉ định trong các trường hợp viêm phổi phức tạp, không điển hình, nghi ngờ biến chứng (áp xe, hang, u phổi, tổn thương lan tỏa), hoặc khi X-quang phổi không rõ ràng. CT scan có độ nhạy và độ phân giải cao, giúp đánh giá chi tiết cấu trúc phổi, trung thất, màng phổi.
• Xét nghiệm vi sinh vật học nâng cao: Bao gồm nuôi cấy dịch rửa phế quản, dịch hút nội khí quản, BAL (bronchoalveolar lavage), xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu (Legionella, Streptococcus pneumoniae), xét nghiệm huyết thanh học, giải trình tự gene. Các kỹ thuật này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Xét nghiệm bổ sung: Tùy trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định thêm các xét nghiệm chức năng hô hấp, điện tim, siêu âm tim, xét nghiệm chức năng gan thận, đông máu để đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân và phát hiện các biến chứng ngoài phổi.

Phân biệt ho do viêm phổi với các nguyên nhân khác

• Ho do viêm phế quản: Thường ho khan hoặc ho đờm, ít sốt, ít khó thở, X-quang phổi bình thường hoặc chỉ dày thành phế quản.
• Ho do hen phế quản: Ho từng cơn, kèm khò khè, khó thở, tiền sử dị ứng, đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.
• Ho do lao phổi: Ho kéo dài trên 2 tuần, có thể ho ra máu, sụt cân, sốt về chiều, X-quang phổi có tổn thương hang, xơ hóa.
• Ho do ung thư phổi: Ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực, gầy sút, X-quang hoặc CT phát hiện khối u, hạch trung thất.
• Ho do trào ngược dạ dày thực quản: Ho khan, tăng về đêm, kèm ợ nóng, ợ chua, không có tổn thương phổi trên X-quang.

Đánh giá mức độ nặng và nguy cơ biến chứng

• Thang điểm CURB-65: Đánh giá nguy cơ tử vong và chỉ định nhập viện dựa trên các yếu tố: lú lẫn, ure máu tăng, nhịp thở ≥30 lần/phút, huyết áp thấp, tuổi ≥65.
• Thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index): Phân tầng nguy cơ dựa trên tuổi, bệnh nền, dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm cận lâm sàng.
• Đánh giá nguy cơ suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, biến chứng áp xe phổi, tràn dịch màng phổi, ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển).

Nguyên tắc xử trí ho do viêm phổi

Ho do viêm phổi là một phản xạ bảo vệ quan trọng giúp tống xuất dịch tiết, vi sinh vật và các chất lạ ra khỏi đường hô hấp. Tuy nhiên, khi ho kéo dài hoặc quá mức, nó có thể gây mệt mỏi, mất ngủ, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và làm tăng nguy cơ biến chứng. Việc xử trí ho trong viêm phổi cần dựa trên nguyên tắc chuyên môn sâu, đảm bảo vừa kiểm soát triệu chứng vừa không làm ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của phổi.

1. Điều trị nguyên nhân gây bệnh

• Kháng sinh: Đối với viêm phổi do vi khuẩn, việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên phác đồ điều trị chuẩn, cân nhắc phổ tác dụng, khả năng kháng thuốc tại địa phương, tiền sử dị ứng thuốc và mức độ nặng của bệnh. Kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng ban đầu, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ nếu có.

Phác đồ điều trị ho do viêm phổi bằng kháng sinh

• Kháng virus: Trong trường hợp viêm phổi do virus (ví dụ cúm, RSV), cân nhắc sử dụng thuốc kháng virus đặc hiệu, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao như trẻ nhỏ, người già, bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Kiểm soát các yếu tố thúc đẩy: Loại bỏ hoặc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, ô nhiễm không khí, tiếp xúc hóa chất độc hại.

2. Kiểm soát triệu chứng ho và hỗ trợ hô hấp

• Thuốc giảm ho: Chỉ định rất hạn chế, chỉ sử dụng khi ho quá mức gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt, giấc ngủ hoặc có nguy cơ biến chứng như tràn khí màng phổi, xuất huyết. Các thuốc thường dùng gồm codein, dextromethorphan, tuy nhiên cần thận trọng ở trẻ nhỏ và người già. Tuyệt đối không lạm dụng vì có thể làm ứ đọng đờm, tăng nguy cơ bội nhiễm và kéo dài thời gian hồi phục.
• Làm loãng đờm:
  • Sử dụng thuốc long đờm như acetylcystein, bromhexin, ambroxol giúp giảm độ quánh của đờm, hỗ trợ tống xuất dịch tiết.
  • Uống đủ nước (1,5-2 lít/ngày ở người lớn, điều chỉnh theo tuổi và tình trạng lâm sàng ở trẻ em) giúp duy trì độ ẩm niêm mạc, làm loãng đờm tự nhiên.
  • Khí dung nước muối ưu trương (3-7%) giúp tăng cường dẫn lưu dịch tiết, giảm kích thích ho.
• Vật lý trị liệu hô hấp:
  • Dẫn lưu tư thế: Đặt bệnh nhân ở các tư thế phù hợp (nằm nghiêng, nằm sấp, đầu thấp) để tận dụng trọng lực hỗ trợ dẫn lưu đờm từ các phân thùy phổi bị tổn thương.
  • Vỗ rung lồng ngực: Thực hiện kỹ thuật vỗ rung nhẹ nhàng lên thành ngực giúp làm long đờm, tăng hiệu quả tống xuất dịch tiết khi ho.
  • Thở máy hỗ trợ: Ở bệnh nhân nặng, có suy hô hấp, có thể cần hỗ trợ thở oxy, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập tùy mức độ.

3. Hỗ trợ toàn thân và phòng ngừa biến chứng

• Hạ sốt: Sử dụng paracetamol hoặc ibuprofen khi sốt cao (>38,5°C), kết hợp lau mát, mặc quần áo thoáng mát.
• Bù nước và điện giải: Đặc biệt quan trọng ở trẻ nhỏ, người già, bệnh nhân có biểu hiện mất nước do sốt, thở nhanh, ăn uống kém. Có thể sử dụng dung dịch oresol hoặc truyền dịch khi cần thiết.
• Dinh dưỡng hợp lý: Đảm bảo chế độ ăn giàu năng lượng, đủ protein, vitamin và khoáng chất để tăng cường sức đề kháng và phục hồi tổn thương phổi. Ở trẻ nhỏ, tiếp tục cho bú mẹ, bổ sung sữa, cháo, súp dễ tiêu hóa.
• Nghỉ ngơi: Giảm hoạt động thể lực, ưu tiên nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp tính để giảm tiêu hao năng lượng và tạo điều kiện cho cơ thể hồi phục.
• Theo dõi sát diễn biến lâm sàng: Đánh giá thường xuyên các dấu hiệu nặng như khó thở, tím tái, thở rút lõm ngực, lơ mơ, co giật, mạch nhanh, huyết áp tụt. Nếu xuất hiện các dấu hiệu này, cần chuyển tuyến chuyên khoa hoặc nhập viện kịp thời.

4. Kiểm soát các bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ

• Bệnh phổi mạn tính: Bệnh nhân có COPD, hen phế quản, giãn phế quản cần kiểm soát tốt bệnh nền, sử dụng thuốc duy trì, tránh các yếu tố kích phát.
• Bệnh tim mạch, đái tháo đường, suy thận: Điều chỉnh thuốc, kiểm soát huyết áp, đường huyết, chức năng thận để giảm nguy cơ biến chứng nặng.
• Suy giảm miễn dịch: Đặc biệt lưu ý ở bệnh nhân HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài, cần phối hợp điều trị nguyên nhân và phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội.

5. Giáo dục sức khỏe và phòng ngừa lây nhiễm

• Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu nặng: Nhấn mạnh các triệu chứng cần đến viện ngay như khó thở tăng dần, tím môi, lơ mơ, co giật, không ăn uống được, nôn nhiều.
• Tuân thủ điều trị: Dặn dò bệnh nhân dùng thuốc đúng liều, đủ thời gian, không tự ý ngưng thuốc khi thấy đỡ ho hoặc hết sốt.
• Phòng ngừa lây nhiễm:
  • Che miệng khi ho, đeo khẩu trang, rửa tay thường xuyên bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn.
  • Hạn chế tiếp xúc gần với người khác, đặc biệt là trẻ nhỏ, người già, phụ nữ mang thai.
  • Vệ sinh môi trường sống, thông thoáng phòng ở, tránh khói thuốc lá và các chất kích thích đường hô hấp.
• Tiêm chủng phòng bệnh: Khuyến khích tiêm vắc xin phòng cúm, phế cầu, Hib cho các đối tượng nguy cơ cao.

Một số lưu ý chuyên môn sâu:

• Không sử dụng thuốc ức chế ho đơn thuần ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi do nguy cơ ức chế trung tâm hô hấp và tăng nguy cơ biến chứng.
• Thận trọng khi phối hợp nhiều loại thuốc long đờm vì có thể gây tăng tiết dịch, khó kiểm soát ho ở bệnh nhân có rối loạn nuốt hoặc ý thức giảm.
• Đánh giá nguy cơ bội nhiễm và kháng thuốc ở các trường hợp ho kéo dài, không đáp ứng điều trị, cần cân nhắc thay đổi phác đồ hoặc làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu (cấy đờm, X-quang phổi, CT scan, xét nghiệm PCR tìm virus).
• Chỉ định nhập viện khi có các yếu tố nguy cơ nặng: suy hô hấp, SpO2 < 92%, trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, người già trên 65 tuổi, bệnh nền nặng, không đáp ứng điều trị ngoại trú.